Ankieta informacyjna

Nazwisko i imię ............................................................................................................

^{(jeżeli posiadasz 2 imiona, wpisz w prawidłowej kolejności)}

Data urodzenia............................ miejsce urodzenia................................ woj..........................

PESEL ..............................................

Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów.............................................................

…………………………………………………………................…………………………………

Adres zamieszkania ..............................................................................................................

^{(kod, miejscowość, ulica, nr domu, gmina, telefon)}

.................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

1. Uczęszczałam(em) do gimnazjum...........................................w .........................................

2. Dotychczas uczyłam(em) się j.obcych.................................................................................

3. Wybieram klasę z nauczaniem na poziomie rozszerzonym z przedmiotów (podkreśl wybraną grupę):

a) biologia i chemia

b) historia i wos

c) matematyka i fizyka/informatyka

d) język polski i drugi język obcy

e) matematyka i geografia

jeżeli nie dostanę się do wskazanej klasy, wybieram klasę z przedmiotami

…………………………………….............………(wpisz te przedmioty z listy powyżej)

4. Będę ubiegał się o przyjęcie do internatu

TAK (właściwe podkreśl) NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji
do szkoły ponadgimnazjalnej - zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych tj. Dz. U. nr 101 poz. 926.

podpis ucznia

....................................................